Líquen Plano

Doenças imunologicamente mediadas - Líquen Plano

     O líquen plano (LP) é uma doença relativamente comum que acomete as mucosas e a pele (mucocutânea). Ainda não possui uma etiologia conhecida, embora, sabe-se que seja um processo mediado imunologicamente, onde linfócitos T, recrutados a partir de citocinas e receptores, se dirigem aos ceratinócitos da camada basal do epitélio, ocorrendo uma relação de citotoxicidade entre esses dois componentes (epitélio e linfócitos). Com esses evento, as células da camada basal do epitélio são degeneradas sendo uma característica microscópica bastante importante nessa patologia. O LP tem sido relacionado à algumas condições como o Carcinoma de células escamosas, reação liquenoide, hepatite C, estresse e ansiedade.

     Normalmente acomete indivíduos do gênero feminino entre os 30 e 60 anos de idade e com relação a prevalência acredita-se que acometa entre 0,2 e 2% da população.

     O LP pode ser classificado em diversas variantes: reticular, erosivo, atrófico, em placa e bolhoso. Didaticamente, são considerados dois subtipos mais importantes, que por vezes engloba todas as outras variantes, são esses: Líquen plano reticular e erosivo.

Características Clínicas

      O líquen plano oral reticular é a forma mais comum da condição, sendo caracterizado pela presença de estrias entrelaçadas (denominadas de Estrias de Wickham) bilaterais de coloração esbranquiçada, assintomática e que normalmente acomete a mucosa jugal. Outros locais como os lábios, gengiva e língua também podem estar envolvidos. Algumas vezes as lesões podem ser papilares, semelhante as que encontramos na Doença de Darier.

LP reticular - Estrias brancas entrelaçadas localizadas na mucosa jugal de um paciente (estrias de Wickham).

Disponível em: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=l%C3%ADquen+plano+bucal&lang=3

 LP reticular - Finas estrias na mucosa jugal (lesão bilateral)

Disponível em: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/verify-user-brazil-access.html

LP reticular com algumas pápulas esbranquiçadas 

Disponível em: http://www.intechopen.com/books/skin-biopsy-diagnosis-and-treatment/oral-lichen-planus

 

 LP reticular

Disponível em: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=l%C3%ADquen+plano+bucal&lang=3

     No LP erosivo as lesões são normalmente sintomáticas, onde podemos observar uma lesão central ulcerada ou atrófica circundada por finas estrias esbranquiçadas. Como já dito, esse quando tem uma maior importância ,visto que, o paciente geralmente procura o profissional com queixa de dor ou ardor no local acometido. Quando a área atrófica está localizada na gengiva é denominado de gengivite descamativa ou atrófica.

     O envolvimento cutâneo (presente em 10% a 15% dos pacientes) é caracterizado por múltiplas pápulas (descritas na literatura como "Pápulas purpuras e pruriginosas") localizadas frequentemente nas regiões flexoras das extremidades. As unhas também podem ser afetadas, normalmente percebemos finas estrias brancas e/ou alterações displásicas. As estrias de Wickham também podem ser observadas nas lesões de pele.

     Quando ao diagnóstico diferencial clínico, as reações liquenoides (a medicamento ou ao amálgama), nevo branco esponjoso, lúpus eritematoso, candidose, leucoplasia e a doença do enxerto-versus-hospedeiro são condições que devem ser consideradas. A gengivite descamativa também pode estar presente em lesões como o pênfigo e o penfigoide.

LP erosivo - Observar uma área de ulceração circundada por estrias brancas localizada

em borda lateral de língua.

Disponível em: http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/lichenplanus6.html

LP erosivo - Lesões ulceradas entremeadas por estrias e placas esbranquiçadas

Disponível em: http://drcamisasblog.com/2012/09/01/two-novel-treatments-for-oral-lichen-planus-hold-promise/

LP erosivo - Grande lesão ulcerada circundada por estrias brancas

Disponível em: http://www.dermis.net/dermisroot/pt/33371/image.htm

Observar áreas atróficas localizadas na gengiva vestibular superior e inferior, essa condição

é conhecida como gengivite descamativa

Disponível em: http://www.dermis.net/

Alterações ungueais do LP

Disponível em: http://www.craigslistapk.com/lichen-planus-fingernails/

Pápulas purpuras e pruriginosas - Acometimento cutâneo clássico do líquen plano. Observar estrias

brancas nas lesões. 

Disponível em: http://www.your-doctor.net/dermatology_atlas/english/catalog.php?id=245

Características Histopatológicas

     Na microscopia, podemos observar uma hiperceratose (orto ou paraceratose), a camada espinhosa do epitélio pode apresentar acantose ou atrofia e as cristas epiteliais frequentemente exibem um aumento classificado como "dentes de serra". As características mais importantes são sem dúvida a degeneração da camada basal e o infiltrado inflamatório que forma uma faixa na região abaixo do epitélio. Normalmente não visualizamos atipia celular. Outras características importantes são: espongiose, exocitose, formação de corpos de civatte (ceratinócitos degenerados), destacamento da interface epitélio/conjuntivo e hipermelanose. Reações liquenóides, doença do enxerto-versus-hospedeiro, lúpus eritematoso e a estomatite ulcerativa crônica apresentam características muito semelhantes.

LP - Podemos observar um infiltrado inflamatório em banda abaixo do epitélio, degeneração da camada

basal, exocitose e hiperceratose.

Disponível em: http://shareonfacebook.net/oral-lichen-planus-histology-histopathology-india-net/

Observar o apagamento da interface epitélio/conjuntivo

devido ao infiltrado e degeneração da camada basal. Observar a entrada

das células de inflamatórias no epitélio (exocitose)

Disponível em:http://www.pathologyoutlines.com/topic/skinnontumorlichenplanus.html

A- Intenso infiltrado inflamatório em faixa. B -Degeneração da camada basal e em C - Ceratinócito

degenerado (corpo de civatte).

Disponível em: http://www.intechopen.com/books/skin-biopsy-diagnosis-and-treatment/oral-lichen-planus

Diagnóstico e Tratamento

     O diagnóstico do LP reticular é feito a partir das suas características clínicas (finas estrias brancas bilateriais), que podem ser consideradas patognomônicas. Quando associada a candidose, é necessário o tratamento dessa condição, para posterior análise microscópica.

     A forma erosiva, apesar de também ter características marcantes, muitas vezes é necessário a realização de uma biópsia incisional para descartar outras patologias. Além disso, existem pesquisas que mostram que a forma erosiva do líquen plano apresenta uma baixa taxa de malignização, apesar de ainda não ser uma informação concreta, a microscopia ajuda na detecção de alguma atipia celular.

     Em alguns casos pode ser necessário o auxilio da imunofluorescência direta, principalmente nos casos de líquen plano bolhoso (uma variante mais rara da doença, onde lesão bolhosas são formadas e posteriormente ulceram). Nesse exame complementar podemos observar a presença de anticorpos IgA, IgG e IgM e componentes do sistema complemento ao longo da camada de células basais do epitélio. A imunofluorescência direta apresentam uma taxa de 65,8% de positividade, principalmente em espécimes obtidos da mucosa jugal e labial. Áreas como a gengiva e dorso de língua parecem ser mais problemáticas para identificação dos anticorpos pelo exame complementar.

     As lesões normalmente são tratadas a partir da utilização de corticosteroides tópicos, tendo como função a remissão dos sintomas da doença (no caso do líquen plano sintomático), o LP deve ser controlado, pois na maioria das vezes não se consegue a cura. Em casos mais resistentes e com um acometimento mais generalizado (envolvendo mucosa oral, pele e mucosa genital) a utilização de medicações sistêmicas estão indicadas.

     Antifúngicos associados aos corticosteroides tem uma boa indicação, pois são capazes de reduzir o crescimento de fungos oportunistas no tecido acometido pelo LP. Outras medicações utilizadas são a ciclosporina e o tacrolimus (drogas imunossupressoras) que irão agir de forma semelhante. Alguns estudos indicam que essas medicações podem aumentar as taxas de malignização do LP, pois agem em vias de sinalização celular, incluindo a via da proteína P53 que é bastante relacionada com o carcinoma de células escamosas. 

Referências

BECKER,J. C. et al. The carcinogenic potential of tacrolimus ointment beyond immune suppression: a hypothesis creating case report. BMC cancer, v. 6, n. 1, p. 7, 2006.

CANTO, A. M. do et al. Oral lichen planus (OLP): clinical and complementary diagnosis. Anais brasileiros de dermatologia, v. 85, n. 5, p. 669-675, 2010. 

DE SOUSA, F. A. C. G; ROSA, Luiz Eduardo Blumer. Líquen plano bucal: considerações clínicas e histopatológicas.Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 74, n. 2, p. 284-92, 2008.

NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.

REGEZI, J.A; SCIUBA, J.J; JORDAN R.C.K. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas. 6ª edição. Elsevier, 2013.


WOO, S. B. Atlas de patologia oral. 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.