Papiloma Escamoso, Verruga Vulgar e Condiloma Acuminado

Doenças Infecciosas - Papiloma Escamoso, Verruga Vulgar e Condiloma Acuminado

Papiloma Escamoso e Verruga Vulgar

     O papiloma escamoso e a verruga vulgar são lesões muito conhecidas e que estão bastante relacionadas com o HPV( papilomavírus humano). Atualmente sabe-se que existem mais de 100 tipos desse vírus de DNA de dupla fita pertencente a família papovaviridae. Foi descoberto que pelo menos 25 tipos estão relacionados com o envolvimento da região oral.

    Os tipos 2 e 4 estão envolvidos com o acometimento da pele, principalmente pela verruga vulgar, que é mais comum em região cutânea, e os tipos 6 e 11 normalmente estão associados ao papiloma escamoso.

     Acredita-se que esses vírus possuam a capacidade de interferir no mecanismo de crescimento e apoptose celular devido a ativação de oncogenes (genes que favorecem a divisão celular) e inativação de genes supressores de tumor (genes que inibem as divisões celulares), provocando assim, uma imortalização do ciclo celular. É a partir de estudos como esses que alguns pesquisadores acreditam que o HPV seja um importante fator de risco para o desenvolvimento de malignidades, principalmente epiteliais, em cavidade oral. Embora o HPV possa estar diretamente relacionado com o câncer de colo de útero, na cavidade oral, essa relação ainda não é bem estabelecida, sendo necessário a criação de mais pesquisas no campo.

    A forma de contágio pelo HPV ainda é um assunto a ser estudado, mas, acredita-se que esteja envolvida com o contato sexual, não sexual, disseminação pela saliva, objetos contaminados e pelo leite materno. O período de incubação dura em média de 2 a 8 semanas. Os pacientes com o vírus da imunodeficiência adquirida apresentam uma maior predisposição para o desenvolvimento de lesões pelo HPV.

Características clínicas

   Tanto o papiloma escamoso quanto a verruga vulgar se desenvolvem a partir de uma proliferação do tecido epitelial induzida pelo HPV. O papiloma escamoso é mais prevalente em indivíduos jovens, onde é caracterizado por um aumento de volume tecidual, pediculado, de consistência amolecida, superfície irregular com aspecto "digitiforme" ou de "couve-flor" e coloração esbranquiçada ou avermelhada. Essas lesões medem cerca de meio centímetro e costumam se localizar em língua, lábios e no palato mole, embora possam acometer qualquer local da boca. Normalmente a lesão é assintomática e solitária, mas, alguns pacientes (principalmente os imunossuprimidos) possam desenvolver lesões maiores e múltiplas, chamadas de papilomatoses.

   A papilomatose laríngea é uma importante condição, também relacionada com o HPV. Nela, há a formação de diversas lesões exofíticas localizadas na laringe e estruturas anexas como a traqueia e os brônquios. Essa patologia normalmente acomete crianças e indivíduos jovens, sendo a rouquidão (pelo envolvimento das pregas vocais), dispneia e sensação dolorosa ao deglutir, seus principais sintomas.

   A verruga vulgar, embora seja uma lesão bastante comum em pele, também pode acometer o tecido da mucosa oral, onde apresenta características clínicas muito semelhantes ao papiloma escamoso. Em pele, essa lesão é caracterizada por um aumento de volume séssil ou pediculado, de superfície áspera e papilar. As lesões da mucosa oral geralmente apresentam coloração esbranquiçada e frequentemente são encontradas em vermelhão de lábio e região anterior da língua. As mãos e os dedos são os locais mais comuns em pele.

  Lesões como o condiloma acuminado, hiperplasia epitelial focal (doença de Heck), carcinoma verrucoso e carcinoma de células escamosas são consideradas pela literatura como os principais diagnósticos diferenciais das duas lesões abordadas.

Papiloma Escamoso - Lesão esbranquiçada apresentando superfície papilar

em palato

Disponível em: http://www.studiodentisticovalenti.com/en/oral-pathology

Papiloma escamoso em retrocomissura bucal

Disponível em: http://cac-php.unioeste.br/projetos/patologia/lesoes_fundamentais/papula/imagem1.php

Papiloma escamoso - Observar lesão de aspecto "embotado" em palato

Disponível em: http://www.jisppd.com/article.asp?issn=0970-4388;year=2013;volume=31;issue=4;spage=279;epage=281;aulast=Misir

Verruga Vulgar - Lesão hiperceratótica de superfíce branca e irregular 

Disponível em: https://www.dermquest.com/image-library/image/5044bfd0c97267166cd6548d

Verruga Vulgar - O acometimento dessa lesão em cavidade oral é incomum

Disponível em: http://imsear.li.mahidol.ac.th/handle/123456789/152404

Características Histopatológicas

    Microscopicamente, o papiloma escamoso é caracterizado pela presença de projeções digitiformes (em forma de dedos) suportadas por focos de tecido conjuntivo fibrovascular em meio ao tecido epitelial proliferativo. Além dessa característica, é importante a presença de células modificadas pela inclusão viral, que apresentam citoplasma claro e núcleo pequeno e intensamente corado. Essas células são chamadas de Coilócitos e normalmente são encontradas nas camadas mais superiores do tecido epitelial.

   Assim como o papiloma escamoso, a verruga vulgar é representada histopatologicamente por uma proliferação papilar e digitiforme do tecido epitelial hiperceratinizado, que é sustentado por centros de tecido conjuntivo fibrovascular. Além disso, podemos observar com frequência, a presença de hipergranulose nas camadas mais altas do epitélio. Os coilócitos também podem ser encontrados, devido a inclusão do HPV.

  De acordo com a literatura, a Acantose Nigricans apresenta imagem histológica semelhante, e essa, além das outras lesões provocadas pelo HPV devem ser consideradas como diagnóstico diferencial histopatológico.

Esquema demonstrando o aspecto histológico do papiloma escamoso 

Disponível em: http://www.hdwalls.xyz/images/oral-papillomas

Papiloma escamoso -  Hiperplasia epitelial papilar sustentada por focos de tecido conjuntivo

Disponível em: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/hn/squamouspapilloma.html

Coilócitos - Atipia celular provocada pela inclusão do HPV, observar células com 

núcleo hipercromado e citoplasma claro.

Dispinível em: https://www.studyblue.com/notes/note/n/female-reproductive-disorders-and-breast-disorders-flashcards/deck/197685

Verruga Vulgar - Hiperplasia papilar do epitélio e intensa hiperceratinização

Disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Verruca_vulgaris_-_very_low_mag.jpg

Verruga vulgar - Observar a presença dos coilócitos e de áreas

de hipergranulose

Disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Verruca_vulgaris_-_very_low_mag.jpg

Diagnóstico e Tratamento

    O diagnóstico das lesões é feito a partir das características clínicas e histopatológicas, embora o vírus não possa ser visualizado por colorações de rotina, o mesmo pode ser identificado por uma série de procedimentos, dentre eles, podemos citar a técnica de hibridização in situ, imunoistoquímica, imunofluorescência, microscopia eletrônica e PCR (Reação em cadeia de Polimerase), sendo esta ultima, a técnica com maior sensibilidade. O tratamento dessas lesões é realizado pela excisão cirúrgica simples, podendo ocorrer recidiva (principalmente nos casos de verruga vulgar). Em pele, a verruga vulgar normalmente é removida a partir de agentes ceratolíticos (agentes ácidos) ou por meio da crioterapia ou laserterapia.

   A papilomatose laríngea é uma doença séria, principalmente sua forma juvenil (que é mais comum em crianças), podendo levar a morte por asfixia, caso as lesões aumentem muito de tamanho. É indicado a remoção cirúrgicas das lesões em laringe, embora seja bastante comum a recidiva. A forma adulta da papilomatose laríngea apresenta-se como uma doença mais branda, as lesões papilomatosas são menores e possuem taxas de recidiva baixas.

Condiloma Acuminado

    O condiloma acuminado, também chamado de verruga venérea, é uma doença sexualmente transmissível (DST) bastante relacionada com vírus do HPV. Acredita-se que os vírus do tipo 6 e 11 sejam os principais agentes infecciosos dessa condição. A região genital, perianal, cavidade oral e laringe são os locais mais comuns para a lesão.
     As relações sexuais são, sem dúvidas, o meio mais comum de transmissão da doença, sendo considerada uma das DSTs mais comuns, apesar disso, outras formas de contágio existem e alguns autores relatam que o meio de transmissão vertical (da mãe para o filho) também é possível, seja durante o parto ou na vida intrauterina.
    Os estudos mostram que o condiloma acuminado não apresenta predileção por gênero e normalmente acomete indivíduos jovens, por volta dos 20 anos de idade. Os casos de lesões em crianças devem ser investigados, pois o acometimento é incomum e pode estar relacionado com abuso sexual.

Características Clínicas e Histopatológicas

     Clinicamente, o condiloma acuminado apresenta-se como uma lesão exofítica (lesões múltiplas são notadas com frequência) de coloração semelhante a mucosa e de base séssil. Essa lesão pode acometer qualquer sítio da cavidade oral, embora seja mais prevalente em palato mole, lábio inferior e freio lingual. A superfície da lesão, assim como no papiloma e na verruga vulgar, apresenta um aspecto papilar ou embotado, muitas vezes denominado de aspecto de "couve-flor" ou "dedos". As lesões costumam não apresentar sintomatologia dolorosa.
     O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras lesões causadas pelo papilomavírus e algumas malignidades como o Carcinoma Verrucoso e o de células escamosas.
    Microscopicamente a lesão se assemelha bastante as duas lesões já citadas no texto. O condiloma acuminado apresenta superfície epitelial mais espessa e embotada suportada por focos de tecido conjuntivo fibroso. A presença dos coilócitos também é uma características microscópica bastante importante.

Condiloma acuminado - lesão exofítica de coloração esbranquiçada e superfície embotada

em lábio superior

Disponível em: http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com.br/2010/05/viral-infections-of-mouth-cont-2.html

Lesão papilar e normocrômica em frênulo língual

Disponível em: http://dentistryandmedicine.blogspot.com.br/2014_05_01_archive.html

Condiloma acuminado - Hiperplasia papilar do epitélio e hiperceratose (A) Em um maior

aumento, é possível observar as células modificadas pelo HPV, os coilócitos (B)

Disponível em: http://www.pathologyoutlines.com/topic/oralcavitycondylomaac.html

Condiloma Acuminado - Lesão de aspecto embotado sustentada por focos de

tecido conjuntivo.

Disponível em: http://www.dermpedia.org/node/12105

Em um maior aumento podemos observar a presença de coilócitos

Disponível em: http://www.dermpedia.org/node/12105

Superfície (microscópica) das lesões abordadas

Disponível em: http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com.br/2010/05/viral-infections-of-mouth-cont-2.html

Diagnóstico e Tratamento

     O diagnóstico do condiloma acuminado é realizado por meio de suas características clínicas e histopatológicas. Algumas técnicas como a hibridização in situ e alguns estudos com imunoistoquímica pode auxiliar na identificação da lesão e consequentemente diferenciar de outras possíveis lesões.
     O condiloma acuminado é uma lesão altamente contagiosa e deve ser removida por meio da excisão cirúrgica (incluindo a base da lesão) ou por meio de técnicas alternativas como a utilização de agentes químicos e a criocirurgia.


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