Neurofibromatose Tipo I

Síndromes - Neurofibromatose tipo I

    A neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença relativamente comum e bastante conhecida, também é denominada de doença de Von Recklinghausen, pesquisador responsável pela primeira descrição da condição em 1882 (Friedrich Daniel von Recklinghausen).

      Essa doença normalmente é hereditária e a mutação no gene é autossômica dominante, embora alguns casos possam representar mutações espontâneas, sem qualquer acometimento em outro membro da família. O fenótipo da condição parece ser devido a uma mutação no gene NF1, responsável por sintetizar uma proteína supressora de tumor conhecida por Neurofibromina.

     A Neurofibromatose tipo 1 é diagnosticada em pacientes que apresentem duas ou mais das sete características mais importantes (de acordo com o Instituto Nacional de saúde americano):

1 - Presença de manchas café com leite
2 - Dois ou mais neurofibromas convencionais ou um neurofibroma plexiforme
3 - Efélides em região axilar e/ou inguinal
4 - Gliomas ópticos
5 - Dois ou mais nódulos de Lish
6 - Lesões ósseas
7 - Parente de primeiro grau diagnosticado com a neurofibromatose tipo 1

A NF1 apresenta uma grande diversidade de características.

Disponível em: http://flipper.diff.org/app/items/3683

Máculas "café com leite" (seta preta) e Neurofibroma (seta branca)

Disponível em: http://neuroinformacao.blogspot.com.br/2013/09/neurofibromatose-tipo-1-ou-doenca-de.html

O sinal de Crowe é caracterizado pela presença de lesões maculares de coloração

acastanhada nas regiões axilares (bem comum na doença).

Disponível em: http://actasdermo.org/en/rasopathies-developmental-disorders-that-predispose/articulo/S1578219011000163/

Características Clínicas

       Clinicamente, a Neurofibromatose tipo 1 apresenta uma grande riqueza de características, cabe ao profissional ter conhecimento acerca dessa condição para realizar o diagnóstico correto. As características mais marcantes são a presença de múltiplas manchas café com leite ( um paciente que apresente mais de seis dessas já é um forte indício) e a presença de neurofibromas.

       As máculas "café au lait" frequentemente exibem uma coloração amarelo-acastanhado, margens irregulares e estão distribuídas por qualquer parte do corpo. Essas manchas ocorrem na infância e tendem a aumentar de tamanho no decorrer dos anos. O sinal de Crowe é representado por pequenas lesões pigmentadas (lembram bastante as efélides) localizadas nas axilas.

    Os neurofibromas são pápulas ou nódulos bem circunscritos que podem ser sésseis ou pediculados, assintomáticos e podem se localizar em qualquer parte do corpo, incluindo mucosas. Alguns paciente apresentam incontáveis lesões (alguns casos apresentam quantidades absurdas!). A variante plexiforme do neurofibroma é patognomônica da Neurofibromatose tipo 1, trata-se de uma forma exuberante que assemelha-se a um "saco de vermes" ("bag of worms"). O neurofibrossarcoma é uma lesão maligna que afeta 5% dos pacientes com a NF1, essa lesão está relacionada com um prognóstico bastante sombrio.

        Outro sinal bastante comum na doença são os nódulos de Lish, que consistem em alterações hamartomatosas de coloração acastanhada na íris ocular. Quase todos os pacientes com a NF1 apresentam essa característica. Outras características citadas na literatura são: Hipertensão, retardo mental, baixa estatura, distúrbios ósseos, escoliose, macrocefalia, presença de gliomas ópticos e presença de tumores no SNC.

        As Síndromes de Noonan, McCune-Albright e a doença de Addison também apresentam manchas pigmentadas como uma de suas características.

NF1 - Típica mancha café com leite, podemos observar uma mácula

de contorno irregular e de coloração acastanhada.

Disponível em: http://medicinesimply.wordpress.com/2014/08/15/benign-skin-growths-spots/

NF1 - Mancha café com leite e alguns neurofibromas

Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Caf%C3%A9_au_lait_spot

Paciente apresentando múltiplos neurofibromas. Observar que alguns apresentam

dimensões consideráveis.

Disponível em: http://cancerssymptoms.org/neurofibromatosis-type-1-symptoms

Múltiplos neurofibromas nas mãos.

Disponível em: http://cancerssymptoms.org/neurofibromatosis-type-1-symptoms

Nódulos de Lisch - Observar a presença de manchas acastanhadas na íris ocular.

Disponível em: https://www.pinterest.com/pin/352195633332078149/

     Os neurofibromas também podem acometer a cavidade oral, nela, apresentam uma maior predileção pela língua, mas podem se desenvolver no palato, mucosa jugal, gengiva e lábios (também podem se desenvolver centralmente como uma lesão intraóssea). Assim como na pele também apresenta-se como um nódulo séssil ou pediculado, bem circunscrito e assintomático. As pesquisas divergem no que diz respeito a prevalência das alterações orais na NF1, algumas mostram envolvimento bucal em apenas 10% dos casos, outras pesquisas chegam a mostrar até 92% de envolvimento. Outro sinal oral importante é o aumento das papilas fungiformes da língua (achado oral mais comum). Alterações radiográficas em cavidade oral também tem sido relatadas, dentre elas podemos citar: aumento do forame mandibular, aumento do processo coronoide e aumento da densidade óssea.

     Alterações orais menos comuns citadas na literatura são: Aumento gengival de consistência fibrosa, pigmentação acastanhada na gengiva, impactação dentária, supranumerários, displasia óssea periapical, etc.

Lesão nodular séssil localizada em lábio inferior e fundo de sulco 

Disponível em: http://www.uv.es/medicina-oral/Docencia/atlas/tumoresbenignos/1.htm

Lesão nodular bem circunscrita de coloração levemente amarelada semelhante

a um lipoma em ventre lingual

Disponível em: http://muitobomessecafe.blogspot.com.br/2012/11/neoplasias-benignas.html

Características Histopatológicas

      Tanto os neurofibromas de pele quanto os de mucosa apresentam microscopia semelhantes, onde podemos observar uma proliferação não encapsulada contendo células fusiformes (células nervosas e/ou fibroblastos), muitas vezes com o núcleo ondulado ou em formato de vírgula dispostas em um tecido conjuntivo mixoide com delicadas fibras colágenas. É possível perceber a presença de alguns mastócitos, sendo um sinal importante para o diagnóstico. Algumas células (provavelmente as células de Schwann) são positivas para a proteína S-100.

     O diagnóstico diferencial histopatológico do neurofibroma é feito com base em outras lesões de origem semelhante como o Neuroma circunscrito em paliçada, Schawnnoma e outras de origem diferente mas que apresentem células fusiformes na microscopia como o leiomioma por exemplo (sendo necessário a imunoistoquímica)

    

Observar uma proliferação não encapsulada contendo células fusiformes em meio

a um estroma de tecido conjuntivo fibroso.

Disponível em: https://escholarship.org/uc/item/94553468

Observar células com núcleos em forma de "vírgula" e fusiformes. O tecido conjuntivo

apresenta finos feixes de fibras colágenas.

Disponível em: http://flickrhivemind.net/Tags/dermatology,dermatopathology/Interesting

Diagnóstico e Tratamento

     O diagnóstico da condição é feito clinicamente de acordo com identificação das características presentes na tabela já citada acima. Além disso, podemos realizar biopsia excisional dos neurofibromas intraorais, encaminhar o paciente para avaliação oftalmológica, dermatológica, pesquisa de tumores cerebrais e avaliação radiológica para um diagnóstico definitivo.

     Não existe um tratamento específico para a NF1, a remoção dos neurofibromas das áreas estéticas ou funcionais bem como o acompanhamento psicológico do paciente tem sido a terapia de escolha para os casos da doença. É importante que o paciente esteja sempre em acompanhamento multidisciplinar, pois apresentam uma maior predisposição para o desenvolvimento de malignidades como o neurofibrossarcoma, leucemia, feocromocitoma, rabdomiossarcoma e tumores no SNC.

     Os neurofibromas podem ser removidos a partir da remoção cirúrgica simples, dermoabrasão e laser de dióxido de carbono, sendo os dois últimos mais utilizados em lesões de grande proporções.

Referências

ALVES, Pollianna Muniz et al. Neurofibromatose tipo 1 com manifestação oral: relato de caso e revisão da literatura. J Bras Patol Med Lab, v. 44, n. 2, p. 141-5, 2008.

JAVED, Fawad et al. Oral manifestations in patients with neurofibromatosis type-1: A comprehensive literature review. Critical reviews in oncology/hematology, 2014.

JUNIOR, Luiz Guilherme Darrigo et al. Neurofibromatose tipo 1 na infância: revisão dos aspectos clínicos. Rev Paul Pediatr, v. 26, n. 2, p. 176-82, 2008.

NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.

REGEZI, J.A; SCIUBA, J.J; JORDAN R.C.K. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas. 6ª edição. Elsevier, 2013.

TONSGARD, James H. Clinical manifestations and management of neurofibromatosis type 1. In: Seminars in pediatric neurology. WB Saunders, 2006. p. 2-7.

WOO, S. B. Atlas de patologia oral. 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.