Sífilis

Doenças Infecciosas - Sífilis

     A Sífilis é uma doença provocada por uma bactéria espiroqueta chamada Treponema Pallidum, esse microrganismo pode ser transmitido por via sexual (sendo a forma mais comum), de forma vertical (ou seja, da mãe para o feto ou durante o parto) ou a partir de transfusões sanguíneas com contaminação, hoje em dia esse meio de transmissão pelo sangue é incomum.

       No passado, a Sífilis foi considerada uma condição incurável, felizmente, após a descoberta e utilização da penicilina nos pacientes infectados percebeu-se que a doença, em estágios iniciais, pode ser facilmente tratada. Atualmente os casos são bem menos frequentes se comparados ao passado, embora a prevalência curiosamente sofra picos para mais ou para menos no decorrer dos anos. Os indivíduos do gênero masculino, principalmente homossexuais, apresentam uma maior taxa de acometimento.

        Algumas pesquisas mostram uma relação entre a Sífilis e o carcinoma de células escamosas, o que a literatura nos mostra é que no passado (antes da penicilina), a sífilis era tratada a partir da utilização de medicamentos à base de metais pesados (considerados substâncias carcinogênicas). Com essa informação, podemos deduzir que provavelmente, a relação entre as duas patologias se faz devido ao uso de tais substâncias, não estando em relação com o microrganismo em si.

     Um paciente acometido pela doença, certamente passará pelos três estágios clássicos da sífilis (primária, secundária e terciária), sendo esses estágios separados por períodos de remissão e latência. A sífilis congênita se desenvolve quando a transmissão ocorre de maneira vertical, gerando um quadro característico que será comentado mais adiante.

Características Clínicas

- Sífilis Primária

     A Sífilis primária ocorre entre 3 a 90 dias após a inoculação do treponema pallidum no corpo, está representada pelo cancro duro, uma lesão ulcerada de bordas endurecidas, indolor, sem exsudato que frequentemente é solitária (a lesão indica o local de inoculação). As regiões de maior acometimento são a genital e anal. A boca é o local mais comum após esses citados.

     Na cavidade oral o local mais acometido é o lábio (inferior nas mulheres e superior nos homens), a língua, palato e a gengiva também são relatados frequentemente. O envolvimento ganglionar pode ou não ser presente. Caso o paciente não receba tratamento, a lesão sofre remissão (normalmente entre 3 a 8 semanas). Assim, a bactéria alcança a corrente sanguínea, onde se multiplica mais rapidamente, tornando a doença, antes local, em uma condição sistêmica.

     O carcinoma de células escamosas, outras malignidades e doenças infecciosas devem ser consideradas como diagnósticos diferenciais do cancro sifilítico.

Cancro Duro - Observar lesão solitária de superfície ulcerada e bordas

elevadas e de coloração clara em língua.

Disponível em: revista.aborj.org.br/index.php/rbo/article/viewFile/38/42

Cancro duro - Lesão ulcerada de bordas elevadas e claras localizada em lábio inferior.

Disponível em: http://www.cmaj.ca/content/183/17/2015.figures-only

Cancro duro - Aumento de volume solitário de bordas elevadas e claras

Disponível em: http://photoresearch.beethomas.com/primary-syphilitic-chancre-on-tongue/

- Sífilis Secundária

      A Sífilis secundária ocorre geralmente entre 4 a 10 semanas após a remissão do cancro duro (algumas vezes pode ocorrer antes mesmo da remissão). Esse estágio da sífilis é bastante variado em termos de características clínicas. Classicamente o indivíduo desenvolve uma Rash cutâneo caracterizado pela presença de múltiplas lesões maculopapulares e indolores por toda pele (Roséola sifilítica), tais lesões também podem ocorrer na boca. O paciente ainda desenvolve sintomatologia sistêmica como: dor de garganta, linfadenopatia, perda de peso e febre.

    A cavidade oral também apresenta uma variedade de características clínicas, uma forma importante de acometimento é a presença de lesões ulceradas irregulares cobertas por uma placa de coloração esbranquiçada que normalmente se localiza nos lábios, língua e mucosa jugal (embora possa ser encontrada em qualquer parte da mucosa oral), na literatura essas lesões são conhecidas como placas mucosas e apresentam o aspecto de "rastro de caracol".

      O condiloma lata é outra lesão bastante encontrada em pacientes com sífilis secundária, consiste em lesões nodulares e de consistência firme, bem semelhante ao condiloma acuminado, que se localizam mais comumente na comissura labial.

Rash cutâneo da sífilis secundária - Observar as multiplas pápulas de coloração

avermelhada em pele.

Disponível em: http://www.fpnotebook.com/legacy/ID/STD/Syphls.htm

Observar máculas acastanhadas. O rash cutâneo maculopapular pode acometer inclusive

na região palmo-plantar.

Disponível em: http://www.glogster.com/sabitravaglia/syphilis/g-6ltiujf774emc1rbmttis90

Lesões orais da sífilis secundária - Observar a presença de múltiplas mácula

avermelhadas em dorso de língua.

Disponível em: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-330/artigo/estomatite-sifilitica-relato-um-caso-90358395

Placa mucosa - Lesões ulceradas cobertas por um placa esbranquiçada em palato

mole e duro.

Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/jstd/2013/892427/

Placa mucosa em região de borda lateral de língua.

Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/jstd/2013/892427/

Placa mucosa - Lesão ulcerada coberta por uma membrana esbranquiçada

em lábio inferior.

Disponível em: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/adults/management-of-stis-in-hiv-infected-patients/syphilis/

Placa mucosa em lábio inferior - Observar que a lesão lembra o aspecto de "rastro de caracol"

Disponível emhttp://www.dst.uff.br/revista18-3-2006/SIFILIS%20SECUNDARIA%20DIAGNOSTICO%20A%20PARTIR%20DAS%20LOSOES%20ORAIS.pdf

- Sífilis Terciária

     A Sífilis terciária é uma forma bastante agressiva da doença e representa seu estagio final. Um paciente não tratado, sofre remissão das lesões da fase secundária, entrando em um estado chamado de sífilis latente que pode durar entre 1 a 30 anos, após isso, 30% desses pacientes desenvolvem a sífilis terciária.

    Nessa fase há o acometimento de sistemas importantes como o cardiovascular e o sistema nervoso central, levando o paciente, muitas vezes, a morte. A hipertrofia ventricular, aneurismas e a insuficiência cardíaca normalmente ocorrem com o envolvimento cardiovascular. A neurossífilis (envolvimento do SNC) é bastante grave levando a quadros de paralisia, parestesia, tabes dorsalis (degeneração de células nervosas sensoriais), psicose e demência.

     Outra lesão importante é a goma sifilítica, que se apresenta como um nódulo ou ulcera granulomatosa que pode acometer tanto os tecidos moles quanto os ossos. Essas lesões, quando afetam a cavidade oral costumam se localizar no palato, onde frequentemente provocam uma perfuração, comunicando as cavidades bucal e nasal.

    O diagnóstico diferencial da goma sifilítica em palato se faz com a Granulomatose de Wegener, carcinoma de células escamosas, linfoma de células NK/T e outras lesões infecciosas graves.

O local de maior predileção para a goma sifilítica na cavidade oral é o palato, onde

costuma provocar uma comunicação buconasal.

Disponível em: http://www.tti.library.tcu.edu.tw/DERMATOLOGY/ba/ba0057f.htm

- Sífilis Congênita

     A sífilis congênita ocorre quando o Treponema Pallidum é transmitido por via vertical, ou seja, a bactéria atravessa a barreira placentária. A presença do microrganismo na corrente sanguínea do bebê provoca uma séria e alterações, dentre elas a bem conhecida tríade de Hutchinson.

   A tríade de Hutchinson é caracterizada pelo envolvimento dentário (incisivos de Hutchinson e molares em amora), ceratite intersticial (envolvimento inflamatório dos olhos) e surdez devido ao envolvimento do 8º par de nervos cranianos. Os incisivos da sífilis congênita apresentam um chanfro na superfície incisal, dando um aspecto de "chave de fenda", os molares apresentam apresentam-se multicuspidados, em especto de "amora".

   Além da tríade, outras características como o retardo mental, nariz em cela, rash cutâneo, tíbia em sabre, palato ogival, bossa frontal e hidrocefalia também são importantes.

Molares em amora apresentando numerosas 

cúspides

Disponível em: http://www.jisppd.com/article.asp?issn=0970-4388;year=2014;volume=32;issue=4;spage=333;epage=337;aulast=Chowdhary

Incisivos de Hutchinson - Observar o chanfro em forma

de "chave de fenda"

Disponível em: http://pixgood.com/congenital-syphilis-hutchinson-teeth.html

Características Histopatológicas

     A sífilis não apresenta uma característica histopatológica específica, o que observamos é um epitélio (quando não ulcerado) com intensa espongiose e exocitose de leucócitos. No tecido conjuntivo subjacente podemos observar um intenso infiltrado inflamatório, composto principalmente por plasmócitos, na interface epitélio/conjuntivo e ao redor dos vasos sanguíneos e feixes nervosos.

     Na coloração de Warthin-Starry, que consiste na coloração a partir da impregnação pela prata, podemos observar os microrganismos em um aspecto descrito como forma de "saca-rolhas".

Intenso infiltrado inflamatório (contendo principalmente leucócitos e plasmócitos). Observar

intensa exocitose no epitélio de superfície.

Disponível em: http://www.dermpedia.org/dermpedia-textbook/psoriasiform-secondary-syphilis

Infiltrado inflamatório e exocitose. Observar as células de defesa ao redor

dos vasos sanguíneos.

Disponível em: http://www.dermpedia.org/dermpedia-textbook/psoriasiform-secondary-syphilis

Infiltrado inflamatório subepitelial e discretas áreas de espongiose.

Disponível em: http://www.humpath.com/spip.php?article7324

Diagnóstico e Tratamento

      O diagnóstico final de Sífilis pode ser obtido a partir da solicitação de exames complementares, dentre eles, microscopia de campo escuro, coloração utilizando impregnação pela prata e exames sorológicos como o VDRL (teste inespecífico) e o FTA-ABS (teste específico para o microrganismo).

         É muito importante que o profissional solicite os exames complementares, principalmente os testes sorológicos e os de verificação microscópica da bactéria  para o diagnóstico definitivo da condição, pois, a Sífilis pode mimetizar várias outras doenças tanto clinicamente quanto histologicamente.

     A antibioticoterápica com a penicilina benzatina é o tratamento de escolha para a doença, pacientes que apresentem alergia ao medicamento podem optar pela tetraciclina ou azitromicina.

Treponema Pallidum sendo observado em forma de "saca-rolhas" na coloração de 

Warthin-Starry

Disponível em: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/684992

Referências 

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