Infecção por Herpesvírus Simples

Doenças Infecciosas - Herpes Primário e Secundário

   As lesões orais produzidas pelo Herpes simples são bastante conhecidas na prática clínica odontológica. Na grande maioria dos casos, essa doença é causada pelo HSV - 1 (Herpesvírus simples - 1), um vírus de DNA pertencente a família do HHV (Herpesvírus humano), onde também há entidades conhecidas por causarem diversas outras doenças, como a Varicela e Herpes-Zoster, mononucleose infecciosa, infecção por citomegalovírus e etc. As lesões orais também podem ser causadas pelo HSV-2, embora este, tenha uma maior predileção pela região genital.

   A região de cabeça e pescoço é a mais afetada pelo HSV- 1, esse vírus pode ser transmitido pelo contado de uma pessoa infectada à outra por meio de lesões ativas ou saliva contaminada. Como já dito, o HSV - 2 geralmente afeta a região genital, mas, pode ser transmitido para a região oral por meio do contato sexual.

 Um indivíduo exposto inicialmente ao vírus, irá desenvolver a chamada infecção primária, normalmente assintomática. O vírus apresenta predileção pelo tecido nervoso, e durante a infecção primária, o mesmo se direciona aos gânglios nervoso e entra em estado de latência, até que haja um "ambiente favorável", como a diminuição do sistema imunológico do paciente. A infecção secundária ocorre após a reativação viral, ou seja, o vírus deixa seu estado de latência no tecido nervoso e retorna ao local de infecção inicial (tecido epitelial) ou outra região próxima. A infecção secundária normalmente é sintomática.

  Como já mencionado, a reativação do vírus está muito relacionada com a diminuição do sistema imunológico, outros fatores também estão relacionados com a reativação viral, dentre eles, podemos citar: exposição solar, exposição ao frio, estresse ou outras doenças. Após a infecção secundária, o HSV retorna ao gânglio nervoso e entra em estado latente novamente, até que possa emergir mais uma vez. A transmissão do vírus pela saliva de pessoas contaminadas, mas sem lesões ativas, tem sido documentado (cerca de 10%), ou seja, pode haver contaminação pela saliva mesmo com o vírus aparentemente em estágio de latência.

   A sintomatologia e patogênese do HSV - 1 e HSV - 2 são bastante semelhantes e indistinguíveis clinicamente.

Esquema: Herpes Simples

 Características Clínicas


   No geral, as lesões provocadas pelo vírus herpes simples são caracterizadas por múltiplas vesículas e ulcerações. A infecção primária, como já abordado, na grande maioria dos casos é assintomática. Já quando há presença de sintomas, a infecção inicial é chamada de Gengivoestomatite herpética primária aguda.

   A Gengivoestomatite herpética é caracterizada pela presença de múltiplas úlceras que são antecedidas por vesículas. Normalmente, os pacientes costumam relatar sintomatologia dolorosa e a doença é bem mais comum em crianças, tendo um pico de prevalência entre os 2 e 3 anos de idade. A língua, mucosa labial e a gengiva são os locais mais acometidos. A região de vermelhão de lábio e perioral também podem ser acometidas. As úlceras da Gengivoestomatite herpética geralmente são puntiformes, apresentam contorno irregular e possuem a coloração levemente amarelada. Essas lesões podem se fusionar, formando ulceras maiores. Outros sinais e sintomas como edema local, febre, prostração, linfadenopatia cervical e náuseas podem ocorrer.

   Em pacientes adultos, quando sintomática, a região das tonsilas e faringe são mais afetadas, sendo, clinicamente, indistinguível de outras patologias de sintomatologia semelhante, como a mononucleose infecciosa por exemplo.

   A infecção secundária normalmente ocorre no local de inoculação inicial, onde, na grande maioria das vezes, é a região labial, sendo amplamente conhecida como Herpes Labial. Os sintomas prodrômicos, ou seja, os sintomas que se desenvolvem antes de qualquer lesão aparente, são representados por dor, dormência da região ou prurido. Após esse período prodrômico, que normalmente duram cerca de 24 horas, surgem as múltiplas vesículas que posteriormente rompem-se formando lesões em crostas. Todo esse processo costuma cicatrizar por volta de 7 a 10 dias. Outras regiões extraorais como o nariz, região geniana e mentual também podem ser acometidas e demonstrar sintomatologia semelhante. A infecção herpética localizada nos dedos das mãos é denominada de Panarício herpético ou Herpes digital.

   As lesões orais do Herpes secundário são caracterizadas por pequenas e múltiplas ulcerações que frequentemente acometem o palato duro e a gengiva inserida (mucosa ceratinizada). As lesões passam pelos mesmos estágios já comentados, embora a fase de vesícula raramente seja visualizada em cavidade oral devido ao "teto" fino que, inevitavelmente rompe-se, dando lugar às lesões ulceradas. Assim como na pele, o tempo de resolução varia entre 7 e 10 dias.

   Pacientes imunossuprimidos apresentam mais recidivas e, além disso, o curso clínico é mais agressivo, com lesões apresentando-se mais disseminadas e resistentes. Isso pode ser visualizado com mais frequências nos pacientes acometidos pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), onde o Herpes simples é uma das doença frequentemente encontrada nesses indivíduos. Pacientes imunocompetentes apresentam menos recidivas, com alguns estudos indicando uma ou duas vezes por ano. Os pacientes costumam relatar que perceberam as lesões após exposição solar intensa, traumatismo, frio ou após outras doenças (como foi explicado acima).
   O diagnóstico diferencial deve ser realizado como outras doenças virais, como as produzidas pelo HHV-3 (Varicela-Zoster), Herpangina e Doença da Mão-pé-e-boca. A primeira apresenta lesões mais disseminadas que na grande maioria das vezes acometem o corpo todo. As lesões da herpangina costumam ser localizadas no palato mole. Na doença mão-pé-e-boca as ulcerações e vesículas acometes os referidos locais.

 Gengivoestomatite herpética Primária - Observar a presença de múltiplas lesões ulceradas em lábio inferior e gengiva (também edemaciada).

Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2010/1101/p1075.html

Múltiplas lesões ulceradas localizadas em palato mole e duro

Disponível em: http://www.entusa.com/oral_photos.htm

 Herpes Labial - Observar as vesículas de coloração amarelada em região de vermelhão de

lábio superior 

Disponível em: https://biosom.com.br/blog/saude/herpes-labial/

Herpes secundário oral - Ulceração múltiplas e puntiformes em palado duro

Disponível em: http://wildwoodrally.com/compare-intraoral-herpes/

Panarício herpético ou Herpes digital 

Características Histopatológicas

   Microscopicamente, as lesões produzidas pelo HSV não são específicas. Nos cortes histológicos é possível visualizar uma fenda intraepitelial (acantólise) contendo células de tamanho aumentado e arredondadas, denominadas de células de Tzanck. Essas células acantolíticas apresentam núcleos alterados (devido à presença do vírus) onde é possível observar a cromatina condensada na periferia. As células de Tzank podem se fusionar, formando complexos multinucleados.

   Algumas áreas de cortes histológicos podem exibir ulcerações, nestas áreas, não é possível visualizar as alterações descritas. As lesões provocadas pelo vírus HHV-3 (Varicela-Zoster) também exibem características microscópicas semelhantes. As células de Tzank também podem ser encontradas nas fendas epiteliais que ocorrem no pênfigo vulgar.

Observar as células acantolíticas fusionadas (células de Tzanck) e condensação

periférica da cromatina.   

Disponível em:www.l33ts.org

Células acantolíticas e infiltrado inflamatório

Fenda epitelial e células de Tzanck

Disponível em: http://dermatopathologymadesimple.blogspot.com.br/2012/09/pustules-on-histology.html

Diagnóstico e Tratamento

   As lesões produzidas pelo HSV-1 e HSV-2 no complexo maxilomandibular são bem conhecidas e podem ser facilmente diagnosticadas por meio de suas características clínicas. Outros métodos para a identificação do vírus incluem: Testes de cultura viral, imunohistoquímica, PCR e testes sorológicos de imunofluorescência. A realização de biópsia incisional e citologia esfoliativa (aliadas ao exame clínico) também são válidas para confirmação do diagnóstico.
   Em relação ao tratamento, o curso clínico das infecções provocadas pelo HSV são autolimitadas, desaparecendo completamente por cerca de 7 a 10 dias. Durante esse tempo, o tratamento de suporte para debelar a sintomatologia dolorosa deve ser indicado.
   O uso de medicamentos antivirais como o aciclovir, devem ser utilizados ainda na fase prodrômica, onde essas substâncias atuam acelerando o ciclo viral, e assim, reduzindo o curso da doença e dor. Os antivirais parecem não ter tanta eficácia após o período prodrômico. Da mesma forma, o uso de aciclovir ou penciclovir em creme para herpes labial apresentam melhores resultados se utilizados ainda nos sintomas prodrômicos.
   Na gengivoestomatite herpética, que provoca um desconforto realmente intenso, devido a quantidade de lesões na cavidade oral, a utilização de aciclovir para bochecho está indicada. Além disso, medicamentos anestésicos para redução da sensação dolorosa são amplamente bem-vindos.
Em pacientes imunossuprimidos o uso antivirais intravenosos são necessários para controlar a sintomatologia, pois, como já mencionado, o curso clínico das lesões é bastante agressivo.


Referências:   

BERNSTEIN, David I. et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clinical Infectious Diseases, v. 56, n. 3, p. 344-351, 2013.

NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.

REGEZI, J.A; SCIUBA, J.J; JORDAN R.C.K. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas. 6ª edição. Elsevier, 2013.

USATINE, Richard P. et al. Nongenital herpes simplex virus. Am Fam Physician, v. 82, n. 9, p. 1075-82, 2010.

WOO, S. B. Atlas de patologia oral. 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.