O Melanoma (ou Melanocarcinoma) é uma neoplasia maligna agressiva composta por melanócitos atípicos, 90% dessas lesões ocorrem em pele, sendo incomum em cavidade oral e outras mucosas do corpo. Alguns autores acreditam que o dano causado pelos raios UV solares sejam o principal fator etiológico para o Melanoma cutâneo, obviamente, esse fator não está relacionado com a contraparte oral da lesão. Além da exposição solar, outros fatores de risco como indivíduos de pele clara, lesões névicas e histórico de melanoma na família devem sempre ser levados em consideração.
Alterações genéticas relacionadas com as proteínas P53, MAP (proteína quinase ativadora de mitose), PL3K (fosfatilinositol-3-quinase) e a BRAF (outra proteína quinase) frequentemente estão relacionadas com os casos de melanoma.
O uso do tabaco, outros agentes carcinogênicos e traumatismos são sugeridos (ainda sem evidências claras) como possíveis fatores etiológicos para o melanoma oral, embora a lesão ainda não apresente fator etiológico definido.
O nevo melanocítico é uma lesão cutânea bastante comum na população, que apesar das taxas baixíssimas (1 em 1 milhao), pode sofrer malignização, transformando-se, em um melanoma. O melanoma oral é mais comum em indivíduos de meia idade e do gênero masculino. Pacientes de pele clara e que residem mais próximo a linha do equador (países com temperaturas mais altas) são mais acometidos.
Melanoma de disseminação superficial - Lesão apresentando cores variadas e bordas
irregulares
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| Disponível em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Melanoma |
Características Clínicas
Os melanomas podem ser divididos em quatro tipos, com características clínicas, histopatológicas e comportamentais diferentes:
- Melanoma de disseminação superficial
- Melanoma Nodular
- Melanoma Lentigo Maligno
- Melanoma Lentiginoso Acral/Mucoso
O melanoma lentiginoso acral/mucoso é a forma mais comum de melanoma oral, caracteriza-se pela presença de uma mancha de bordas irregulares ou nódulo (dependendo do tempo de evolução da lesão), de coloração enegrecida ou marrom (é comum que a lesão apresente vários tons de cores), indolor e de superfície lisa, embora possa estar ulcerada, sendo dolorida nesses casos. O palato duro, gengiva superior e o rebordo alveolar são os locais mais acometidos na mucosa oral. Outros sinais e sintomas encontrados são: mobilidade dentária, próteses mal ajustadas, sangramento e linfadenopatia regional.
Alguns melanomas orais não apresentam coloração enegrecida, sendo normocrômicos, isso ocorre quando o grau de diferenciação celular é muito pobre, estando as células (melanócitos) sem capacidade de produzir melanina. Essa condição é conhecida como melanoma amelanótico.
Radiograficamente, quando há envolvimento ósseo, o melanoma costuma apresentar uma radiolucidez em aspecto de "ruído por traça", sendo esse aspecto, sugestivo de lesões malignas.
As outras formas de melanoma são mais comuns em pele, O melanoma de disseminação superficial representa a forma mais comum da lesão, sendo caracterizada por uma mancha de coloração variável (geralmente enegrecido e acastanhado) e bordas irregulares. O melanoma nodular e lentigo maligno apresentam taxas de prevalência menores. O primeiro, recebe esse nome porque apresenta maior crescimento vertical que o radial (característica microscópica), já o segundo apresenta uma maior predileção pela região facial e está relacionado com uma lesão potencialmente maligna chamada de lentigo maligno.
O nevo melanocítico adquirido, tatuagem por amalgama, melanoacantoma e pigmentação por agentes endógenos e exogénos devem ser considerados no diagnóstico diferencial.
Melanoma oral - Lesão macular de coloração enegrecida localizada
em mucosa gengival superior.
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| Disponível em: http://www.livescience.com/40304-rare-melanoma-in-gums.html |
Melanoma oral - Observar ulceração e extensão da lesão envolvendo
palato duro e rebordo alveolar.
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| Disponível em: https://escholarship.org/uc/item/57c809tt |
Aumento nodular exofítico de coloração enegrecida afetando mucosa
gengival e palatina.
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| Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/crid/2012/975358/fig6/ |
Melanoma oral em mucosa labial inferior
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| Disponível em: https://escholarship.org/uc/item/37t8g7bf |
Melanoma nodular em pele - Observar nódulo enegrecido e mácula de bordas
irregulares.
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| Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Melanoma_Asymmetry.jpg |
Características Histopatológicas
O melanoma apresenta dois padrões de crescimento microscópico, o radial e o vertical. O crescimento radial ocorre quando os melanócitos alterados proliferam ao longo da camada de células basais, não havendo crescimento em direção ao tecido conjuntivo subjacente (melanoma in situ), esse padrão é mais comum nos melanomas de disseminação superficial, lentiginoso acral e lentigo maligno (embora esses tipos também possam apresentar crescimento vertical, mas geralmente em menor proporção). O melanoma nodular apresenta pouco crescimento radial e uma maior disseminação vertical.
Histologicamente, no melanoma oral, podemos observar a presença de melanócitos alterados (apresentando aumento celular e pleomorfismo), essas células estão distribuídas entre o epitélio e o tecido conjuntivo, dependendo do tipo de melanoma, essas células alteradas podem proliferar em sentido radial (ao longo da camada de células basais) ou invadir o tecido conjuntivo subjacente, como já mencionado acima (uma lesão pode apresentar os dois tipos de crescimento). A lesão, em cavidade oral, costuma ser mais invasiva, muitas vezes é possível visualizar a invasão de vasos sanguíneos ou estruturas neurais pelo tumor. O epitélio de superfície pode apresentar ulceração ou exibir um quadro de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Alguns autores descrevem o termo "Metaplasia melanogênica", que ocorre quando o tecido ductal glandular apresenta pigmentação melânica.
Em caso de melanomas amelanóticos, pode ser difícil identificar os melanócitos alterados, pois esses, devido ao baixo grau de diferenciação, perderam a capacidade de produzir melanina. Nesse caso, uma análise imunohistoquímica com marcadores para proteína S-100, Melan-A, Mart-1 e HMB-45 deve ser feita.
Melanoma de disseminação superficial - Observar crescimento radial ao longo da interface
epitélio/conjuntivo contendo ninhos de células exibindo pleomorfismo.
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| Disponível em: http://melanocytepathology.com/kickstart-course/classical-cases/melanoma-in-situ |
Maior aumento - Células alteradas apresentando crescimento radial. (melanoma in situ)
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| Disponível em: http://melanocytepathology.com/kickstart-course/classical-cases/melanoma-in-situ |
Melanoma nodular - Observar maior crescimento vertical e invasão
de células atípicas no tecido conjuntivo.
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| Disponível em: http://www.mmmp.org/MMMP/import.mmmp?page=pathology.mmmp |
Melanoma Nodular - Observar invasão tecidual e a presença de áreas
contendo pigmentos de melanina.
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| Disponível em: http://pixshark.com/nodular-melanoma-histology.htm |
Diagnóstico e Tratamento
É importante que lesões pigmentadas em cavidade oral, sem evidências etiológicas, sejam biopsiadas para excluir a hipótese de lesão maligna, pois, o melanoma em estágios inicial pode mimetizar lesões melanocíticas benignas, como o próprio nevo melanocítico. Em pele, um critério denominado de "ABCDE" foi criado para diferenciar uma lesão névica de um melanoma. Nesses critério, são avaliados características como: assimetria da lesão (A), bordas irregulares (B), coloração (C), diâmetro (D) e evolução (E).
Para lesões pequenas é recomendado a realização de biópsia excisional com margem de segurança (cerca de 1 a 2mm), já em lesões de grandes proporções ou nodulares, a biópsia incisional é recomendada. O exame histopatológico é importante para detecta o grau de invasão do tumor. Para o Melanoma cutâneo, além da avaliação quanto ao grau de acometimento microscópico é indicado o sistema de classificação TNM (estadiamento clínico).
A excisão cirúrgica aliado a quimioterapia e imunoterapia mostram resultados muito positivos na literatura e estão indicados como tratamento para a doença. Quando há o acometimento dos linfonodos regionais, está indicado o procedimento de esvaziamento ganglionar. O melanoma apresenta baixos índices de metástase à distância. Obviamente, quanto mais cedo a lesão for diagnosticada, melhor será seu prognóstico.
Critérios "ABCDE"
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| Disponível em: https://www1.ghc.org/html/public/specialties/cancer/melanoma-diagnosis.html |
Estadiamento clínico para o melanoma cutâneo - TNM
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| Disponível em: http://www.medscape.com/content/2003/00/44/85/448503/448503_tab.html |
Referências
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LESSA, Nara Lidia et al. Oral melanoma: an unusual presentation.Dermatology online journal, v. 14, n. 1, 2008.
MELETI, Marco et al. Oral malignant melanoma: a review of the literature.Oral oncology, v. 43, n. 2, p. 116-121, 2007.
MELETI, Marco et al. Oral malignant melanoma: the Amsterdam experience. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 65, n. 11, p. 2181-2186, 2007.
NASCIMENTO, J. S. et al. Primary Oral Melanoma: A Case Report with Immunohistochemical Findings. J Clin Exp Pathol, v. 4, n. 197, p. 2161-0681.1000197, 2014.
NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.
REGEZI, J.A; SCIUBA, J.J; JORDAN R.C.K. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas. 6ª edição. Elsevier, 2013.
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